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メルマガについて	こちらのメールアドレス宛に会の活動報告、講演会のお知らせ、署名のお願いなどを 送らせていただいてもよろしいですか？ はい いいえ
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よろしければ下記のアンケートにもご協力ください。
このアンケートは、皆さまのニーズに沿った活動や情報提供を行えるよう参考にさせていただくのみで、
個人が特定できる形で使用するようなことは一切ございません。

性別	男性 女性
生年月日	西暦  年　  月　  日  例）1971年04月08日
お立場	患者様（がん治療経験あり） 患者様のご家族・ご友人 医療関係者の方 一般の方
本会をどこで お知りになりましたか？	お知り合いからの紹介 ご家族からの紹介 患者さんからの紹介 検索エンジン facebook twitter テレビ ラジオ 新聞 雑誌 その他
関心をお持ちのガン	胃がん 大腸がん 肺がん 肝臓がん 乳がん 前立腺がん 膵臓癌 膀胱がん 食道癌 その他

入会者が患者様の場合、もしよろしければ下記にもご回答ください。

臨床試験への参加	興味がある 　臨床試験参加をご希望の方は info@ccpvc.org までご連絡ください。臨床試験について
原発部位	例：膵がん、食道がん、胃がん、etc.
発病時期

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をご記入の上、右記番号にFAXください。042-843-0312

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